ОСМС — шаг вперед

Коллаж Максима Токаря

Здорово быть здоровым, но без квалифицированной медицинской помощи не обойтись в этой жизни. Нынче она стоит дорого, еще больше претензий пациентов к качеству услуг людей в белых халатах. Оптимальный выход видится в  обязательном медицинском страховании, которое вводится в этом году. Через много лет мы вновь обращаемся к нему, помня о первом неудачном опыте. Сегодняшняя Главная тема дает ответы на многие вопросы, которые беспокоят нас и наших читателей.

— Как будет обеспечена финансовая устойчивость системы обязательного социального медицинского страхования?
— В ее основе некоммерческий характер деятельности фонда; целевой характер страховых взносов и их безвозвратность; раздельный учет по собственным средствам фонда и его активам, прозрачная инвестиционная политика. Последние предназначены исключительно для оплаты услуг поставщиков медицинских услуг, размещения в определенные финансовые инструменты.
— Какие минусы у системы и есть ли пути их устранения?
— На сегодняшний день это регистрация (легализация доходов) самозанятых лиц. Кроме того, тарифы на медуслуги не покрывают амортизационные расходы, которые будут учтены в тарифе с 2018 года. Высока доля расходов на стационарную помощь, при этом планируется расширение объемов медуслуг на амбулаторно-поликлиническую помощь и увеличение числа врачей общей практики почти в два раза к 2030 году.
— Почему выбрана именно эта модель обязательного социального медицинского страхования?
— В ее основе солидарность, всеобщий охват и справедливость как при сборе средств – «от каждого — по платежеспособности», так и получении медицинской помощи – «каждому — по потребностям». Модель отражает самые прогрессивные тенденции развития, доминирующие в Центральной и Восточной Европе.
— Будет ли фонд защищать права своих клиентов перед недобросовестными медучреждениями или оставит их один на один с бедой?
— Фонд будет защищать права пациентов через экономические меры воздействия.
— Почему перенесли сроки внедрения медстрахования?
— Пересмотренные Правительством принципы межбюджетных отношений при формировании бюджета на 2017-2019 годы в части передачи всех видов целевых трансфертов, ранее выделявшихся местным исполнительным органам, коснулись и системы здравоохранения.
Консолидация расходов предполагает выравнивание тарифов на медицинские услуги. Поэтапный процесс начинается с 2017 года за счет дополнительных средств, выделяемых из республиканского бюджета на противотуберкулезную службу, службу крови, скорую неотложную медицинскую помощь.
В результате переноса срока внедрения системы ОСМС в 2017 году фонд сформирует резерв, а с 1 января 2018 года выступит единственным заказчиком медицинских услуг для всех субъектов здравоохранения.
— Из чего сложилось процентное соотношение?
— Уровень финансирования здравоохранения в Казахстане чрезвычайно низок – на уровне 3,5 процента от ВВП. Размеры взносов и отчислений в мировой практике со схожей системой социального медицинского страхования имеют различную тенденцию. К примеру, в Германии работодатели отчисляют 7,3 процента, Франции — 12,8 процента, Словакии — 10 процентов. У нас с учетом солидарной ответственности за здоровье граждан — 2 процента в 2017 году с увеличением до 5 процентов к 2020 году.
— Не является ли чрезмерной нагрузка на работодателей и работников в период экономического кризиса?
— Анализ налоговой нагрузки с внедрением ОСМС и обязательных пенсионных взносов работодателей показывает, что:
— в 2020 году максимальная нагрузка на работодателей, не имеющих работников, занятых на работах с вредными условиями труда, составит 18,9 процента, на работодателей, имеющих работников, занятых на работах с вредным условиями труда, – 23,9 процента;
— нагрузка на работника составит в 2020 году 19,4 процента.
Общие расходы на обязательные платежи и налоги вырастут для работодателей на 9 процентов, для работника – на 2 процента.
— Какую ответственность понесет работодатель, который не будет делать отчисления за работника?
— В соответствии со статьей
92-1 Кодекса РК «Об административных правонарушениях» неисполнение либо ненадлежащее исполнение работодателем отчислений и взносов на ОСМС работодателями, индивидуальными предпринимателями, частными нотариусами, частными судебными исполнителями, адвокатами, профессиональными медиаторами  влечет предупреждение.
При повторном совершении данных деяний в течение года после наложения административного взыскания налагается штраф на субъектов малого предпринимательства или некоммерческие организации в размере 20, на субъектов среднего предпринимательства – в размере 30, на субъектов крупного предпринимательства – в размере 50 процентов от суммы неуплаченных, несвоевременно или неполно уплаченных отчислений и взносов на ОСМС.
— С введением медстрахования работодатели отменят дополнительный пакет страхования?
— Одним из принципов внедрения системы ОСМС является обязательность и всеобщий охват. Она не исключает дальнейшее развитие добровольного медицинского страхования. Сотрудничество с частными клиниками на добровольной основе будет зависеть от соглашения между работодателями и работниками.
— Как работник может самостоятельно узнать: платит ли взнос работодатель в ФСМС?
— Если есть доступ к интернету, то можно получить информацию о поступлениях страховых взносов в автоматическом режиме на личную электронную почту от фонда медстрахования либо можно направить официальный запрос в фонд с указанием личных данных. В ином случае нужно обратиться в поликлинику, куда вы прикреплены. Согласно законодательству работодатель обязан ежемесячно не позднее 15 числа представлять работникам, за которых уплачиваются отчисления или взносы, сведения о перечислении.
— Как изменится уровень медобслуживания после введения ОСМС?
— Оплата услуг будет производиться с учетом результатов контроля договорных обязательств по качеству и объему медицинских услуг и результатов госконтроля и надзора в области здравоохранения.
Также с внедрением ОСМС обеспеченность населения врачами общей практики будет повышена на уровне первичной медицинской стационарной помощи. Нагрузка на одного врача общей практики будет снижена с 2 000 прикрепленного населения до 1 500. Предусмотрено поэтапное увеличение услуг амбулаторно-поликлинической помощи.  Это снизит очередность, врач сможет уделять больше времени каждому пациенту.
— Будет ли дополнен список граждан, за которых взносы платит государство?
— К этой категории дополнительно причислены неработающие, осуществляющие уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, выпускники вузов и техникумов в течение трех месяцев после завершения обучения, неработающие в течение одного года со дня регистрации оралманы, иностранцы и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории Казахстана  (по категориям лиц, предусмотренных пунктом 1 статьи 26 Закона: дети, пенсионеры, инвалиды, студенты и т.д.)
— Как будет обеспечена доступность медицинской помощи лицам, имеющим сезонную или непостоянную работу?
Для лиц, имеющих сезонную или непостоянную работу, будет предоставляться базовый пакет, включающий в себя скорую помощь, санитарную авиацию, медицинскую помощь по экстренным показаниям, стационарную и стационарозамещающую медицинскую помощь при социально значимых заболеваниях, при заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, а также профилактические прививки.
Наряду с этим до 2020 года этим людям будет оказываться амбулаторно-поликлиническая помощь с амбулаторным лекарственным обеспечением.
С целью максимального охвата населения медицинской помощью в системе ОСМС и обеспечения принципа обязательности уплаты взносов и отчислений в разрабатываемом Министерством проекте Закона РК «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты РК по вопросам здравоохранения и социально-трудовой сферы» предлагается дополнить перечень плательщиков взносов в фонд лицами, не входящими в состав рабочей силы. К ним, к примеру, относятся домохозяйки, лица, занятые производством для собственного потребления, и т.д. Они будут перечислять 5 процентов от 1 МЗП с 1 января 2018 года.
— Если человек не работает и не стоит на учете по безработице, как он будет получать объем медицинских услуг?
— Лица, не осуществляющие взносы в систему ОСМС и не входящие в 12 категорий лиц, за которых уплату взноса осуществляет государство, в том числе безработные, официально не зарегистрированные, имеют право на гарантированный объем бесплатной медицинской помощи, который включает в себя следующие виды медицинской помощи:
1) скорая медицинская помощь и санитарная авиация;
2) амбулаторно-поликлиническая помощь при социально значимых заболеваниях, представляющих опасность для окружающих;
3) стационарная помощь при социально значимых заболеваниях, представляющих опасность для окружающих – по направлению первичной медико-санитарной помощи или медицинской организации в рамках планируемого количества случаев госпитализации;  по экстренным показаниям – вне зависимости от наличия направления;
4) стационарозамещающая помощь при социально значимых заболеваниях, заболеваниях, представляющих опасность для окружающих – по направлению специалиста первичной медико-санитарной помощи или медицинской организации;
5) профилактические прививки.
Таким лицам не будет доступна плановая стационарная медицинская помощь.
С целью максимального охвата населения медицинской помощью в системе ОСМС Министерством разработан проект Закона «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты по вопросам здравоохранения и социально-трудовой сферы», в соответствии с которым предлагается предоставить право вышеуказанным лицам самостоятельно осуществлять взнос в систему. Ставка взноса — от 2 процентов в 2018 году до 7 процентов в 2021 году от минимальной заработной платы (около 5,5 тысячи тенге за 2018 год).
— Что будет положено участникам ОСМС (процедуры, операции, лекарства)? В рамках программы будет ли доступен прием у всех медицинских узких специалистов без дополнительной платы?
— Обеспечение лекарственными средствами в системе обязательного социального медицинского страхования осуществляется при оказании:
— амбулаторно-поликлинической помощи в соответствии с утверждаемым уполномоченным органом перечнем лекарственных средств и специализированных лечебных продуктов для бесплатного и (или) льготного обеспечения отдельных категорий граждан с определенными заболеваниями (состояниями);
— стационарной и стационарозамещающей помощи в соответствии с утвержденными медицинскими организациями и согласованными в установленном порядке с уполномоченным органом лекарственными формулярами.
— Во всех ли лечебных учреждениях будут оказывать помощь в рамках ОСМС?
— Медицинскую помощь в рамках системы обязательного социального медицинского страхования можно получить в тех медицинских организациях, которые заключат договор с фондом социального медицинского страхования вне зависимости от формы собственности, перечень которых будет размещен на официальном интернет-ресурсе.
— Можно ли будет выбрать медицинское учреждение по своему желанию или казахстанцы будут прикреплены к своей поликлинике, но теперь получать тот объем медпомощи будут за деньги? Или же можно выбрать понравившуюся частную клинику и обслуживаться только там?
— Прикрепление граждан к организациям первичной медико-санитарной помощи будет осуществляться в том же порядке, который утвержден Правилами прикрепления граждан к организациям первичной медико-санитарной помощи (приказ министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 апреля 2015 года
№ 281). Прикрепление осуществляется по месту постоянного или временного проживания, работы, учебы, с учетом права свободного выбора врача, медицинской организации в пределах одной административно-территориальной единицы. Прикрепление лиц проводится в организациях ПМСП по непосредственному или письменному обращению, а также через веб-портал электронного правительства при наличии документа, удостоверяющего личность.
При этом для получения медицинской помощи вы вправе выбрать любую медицинскую организацию, заключившую договор с фондом обязательного медицинского страхования, вне зависимости от формы собственности, которая оказывает объем медицинской помощи, утвержденный уполномоченным органом, для участников системы ОСМС за счет средств фонда.
— Можно ли отказаться от участия в ОСМС и по-прежнему наблюдаться у врачей частных клиник за определенные деньги, как это происходит сейчас?
— В соответствии с Законом РК «Об обязательном социальном медицинском страховании» уплата взносов в системе обязательного социального медицинского страхования является обязательной для всех граждан.
— Можно ли будет забрать свои отчисления, если человек не обращался в лечебные учреждения, работающие в системе ОСМС? Если нет, то на что пойдут эти деньги?
— В соответствии с Законом РК «Об обязательном социальном медицинском страховании» участие в системе ОСМС является обязательным для всех граждан вне зависимости от того, воспользовались медицинскими услугами или нет.
Возврат денежных средств осуществляется только в случае ошибочно уплаченных сумм отчислений и (или) взносов, и (или) пени за несвоевременную и (или) неполную уплату отчислений и (или) взносов через Государственную корпорацию. Данные денежные средства будут направлены на оказание медицинской помощи участникам ОСМС, обратившимся за медицинской помощью, так как принцип солидарности является основным в системе ОСМС.
— Подпадают ли под эту программу родильные дома? Можно ли будет выбирать на бесплатной основе нужный роддом или также останутся платные отделения?
— Можно обратиться в медицинские организации (родильные дома), заключившие договора с фондом обязательного медицинского страхования, где принцип выбора стационара будет сохранен на прежнем уровне. Платные отделения будут функционировать вне зависимости от системы ОСМС, при соответствии установленным требованиям.
— Как будут оказывать медпомощь людям в период с января 2017 года по январь 2018 года?  
— Медицинская помощь населению в период с января 2017 по январь 2018 года будет оказываться в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи по действующему на сегодня порядку.
Изменения начнутся лишь с 1 января 2018 года с внедрением системы ОСМС.
— Справедливо ли, что 7 млн казахстанцев будут отчислять взносы за 10 млн социально уязвимых граждан? Планируется ли рассмотреть разные пакеты для самозанятых и для работающих граждан?
— Основным принципом системы обязательного социального медицинского страхования является солидарность всех участников системы и равенства для всех участников системы. Вместе с тем за социально уязвимые слои населения в соответствии с Законом РК «Об обязательном социальном медицинском страховании» государство будет отчислять взносы в фонд социального медицинского страхования.
В целом в системе здравоохранения гражданам будет предоставляться два вида пакетов медицинских услуг.
Первый — это базовый пакет, включающий гарантированный государством объем медицинской помощи. Он будет доступен для всех граждан Казахстана. Второй — это пакет ОСМС, который включает медицинскую помощь, финансируемую за счет обязательных страховых взносов и отчислений в фонд социального медицинского страхования.
— Говорят, что для получения медстраховки неработающим надо получить статус безработного. Но как быть, если в селе нет подходящей работы, доходов для открытия ИП тоже не хватает, только две-три коровы и огород. Получается, завтра нам откажут в медицинской помощи?
— В помощи вам не откажут, так как для всех граждан существует гарантированный объем медицинской помощи. Это скорая помощь и санитарная авиация; медицинская помощь при социально значимых заболеваниях и в экстренных случаях; профилактические прививки; амбулаторно-поликлиническая помощь с амбулаторно-лекарственным обеспечением (до 2020 года).
Кроме того, вы можете отчислять взносы в фонд медстрахования самостоятельно через отделения «Казпошты» в сельских населенных пунктах, через банки второго уровня в размере 2 процентов от МЗП.
— Будет ли медицинская страховка полностью компенсировать стоимость назначенных врачом лекарств?
— Обеспечение лекарственными средствами в системе обязательного социального медицинского страхования будет осуществляться при оказании:
амбулаторно-поликлинической помощи – в соответствии с утверждаемым министерством перечнем лекарственных средств и специализированных лечебных продуктов для бесплатного и (или) льготного обеспечения отдельных категорий граждан с определенными заболеваниями (состояниями);
стационарной и стационарозамещающей помощи – полностью в соответствии с утвержденными медицинскими организациями лекарственными формулярами.
— Если у человека имеется страховой полис, полученный в рамках ОСМС, может ли он рассчитывать на получение дополнительных услуг, например, зубопротезирование? Или же ему необходимо будет доплатить и приобрести дополнительную страховку?
— Стоматологические и косметологические услуги не входят в пакет ОСМС. Вам необходимо будет самостоятельно оплатить дополнительные услуги или приобрести полис ДМС.
— Сможет ли гражданин по полису ОСМС получить услуги ЭКО?
— Данная процедура входит в пакет медицинской помощи ОСМС. Поэтому можно пройти процедуру в установленном порядке по показаниям.
— Подскажите, будут ли медуслуги оказываться застрахованным гражданам по всей территории РК, командированным, людям в отпуске, например. Или только по месту прописки?
— Медуслуги в рамках пакета обязательного социального медстрахования предоставляются на всей территории Казахстана независимо от места нахождения застрахованного гражданина.
— При ОСМС предусмотрена ли передача накопившихся средств родственникам при смерти плательщика?
— Нет, не предусмотрена, социальное медицинское страхование не является накопительной системой. Вне зависимости от суммы взносов каждого плательщика все категории населения будут иметь одинаковый доступ к медицинским услугам.
— В какой мере коснется медстрахование ВИЧ-инфицированных?
— ВИЧ-инфекции входят в список социально значимых заболеваний, поэтому услуги будут предоставляться в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и по мере расширения страхового пакета будут передаваться в Фонд.
— Будут ли какие-то льготы при оплате отчислений работающих во вредных условиях?
— Льготы при оплате отчислений для работающих во вредных условиях не предусмотрены. Законом об обязательном социальном медицинском страховании установлены единые размеры взносов для всего работающего населения. Взносы работников, подлежащие уплате в фонд, устанавливаются в размере: с 1 января 2019 года – 1 процент от объекта исчисления взносов; с 1 января 2020 года – 2 процента от объекта исчисления взносов.
— Будут ли платить взносы в фонд медстрахования работающие пенсионеры?
— Нет, за пенсионеров взносы будет уплачивать государство. В случае их занятости работодатель освобождается от уплаты взносов за него.
— При смене места работы у меня один-два месяца перерыва до перехода на новую работу, будет ли в таком случае действовать пакет медуслуг в рамках ОСМС?
— По предлагаемым нормам в течение трех месяцев с того момента, за который был произведен последний взнос, сохраняется право на медицинскую помощь в ОСМС, при этом обязательство уплаты взносов за три месяца (задолженность) сохраняется.
— При обращении в частную лабораторию будет ли фонд медстрахования оплачивать мои расходы за сдачу анализов?
— Фонд напрямую не будет оплачивать услуги лаборатории. Они для вас будут бесплатны, если вы обратились в лабораторию по направлению поликлиники, заключившей контракт с фондом.
Подготовила
Жанат СИСЕКЕНОВА
при содействии областного
управления здравоохранения