Не все жители знают, какие медицинские услуги они могут получить бесплатно в рамках ОСМС. Из-за этого многие обращаются в частные клиники и лаборатории, где надо платить, хотя при наличии направления можно пройти процедуры и сдать анализы бесплатно. На вопросы «АВ», в том числе о том, что доступно в рамках страхования и как этим воспользоваться, отвечает и. о. директора областного филиала Фонда социального медицинского страхования Рузия Айдашева.
Примеры ситуаций, при которых пациент может обратиться за помощью в данную службу:
• с вас требуют наличие статуса, застрахованного для получения экстренной помощи или для посещения участкового врача;
• вам отказывают в приеме участкового врача по причине его отсутствия;
• участковый врач/медсестра или фельдшер не обслуживает вызов на дом, хотя вы прикреплены к данной поликлинике по территориальному принципу;
• вы не можете получить консультацию узкого специалиста, так как его нет или запись заполнена на весь месяц;
• вам не дают направление на положенные по показаниям здоровья диагностические или лабораторные услуги;
• вас не ознакомили с результатами проведенного обследования;
• врач при приеме проявил грубость, вел себя некорректно;
• вы не удовлетворены качеством оказанной медпомощи;
• вы сомневаетесь в корректности поставленного диагноза или назначенного лечения;
• вы обнаружили в своих медицинских записях некорректные данные или приписки;
• вы в целом недовольны качеством работы медперсонала и медицинской организации и многие другие ситуации.
– Рузия Адиетовна, какие услуги доступны населению в рамках ОСМС?
– Если вы охвачены системой обязательного социального медицинского страхования и регулярно вносите платежи в фонд, вам доступна вся консультативно-диагностическая помощь.
Речь идет о получении консультации узких специалистов по диагностике, лечению и контролю заболевания, диагностических услугах, в том числе лабораторных и дорогостоящих обследованиях, как КТ, МРТ, ПЦР, и других, об обеспечении лекарственными средствами и медизделиями в рамках утвержденного перечня бесплатного амбулаторного лекарственного обеспечения, скрининговых обследованиях на колоректальный и рак шейки матки, молочной железы, гепатиты, плановых и экстренных стоматологиях для отдельных льготных категорий населения. В нее входят дети, беременные женщины, многодетные матери, пенсионеры, инвалиды, получатели адресной социальной помощи (АСП).
Также можно пройти лечение в дневном либо круглосуточном стационаре, медицинскую реабилитацию после перенесенных инсультов, операций и тяжелых заболеваний. Вся медпомощь оказывается по соответствующим показаниям через участкового врача.
– Какие анализы пациенты могут сдать бесплатно?
– Список диагностических услуг, предоставляемых в рамках ОСМС, весьма обширен. Он включает лабораторные исследования, необходимые для диагностики и лечения заболеваний, за исключением диагностики ВИЧ-инфекции и туберкулеза. Эти обследования предоставляются бесплатно всем гражданам РК.
В рамках ОСМС проводится диагностика различных заболеваний (лабораторная и инструментальная) как при неустановленных диагнозах, так и при уже подтвержденных болезнях, не относящихся к социально значимым или хроническим.
Если заболевание относится к социально значимым или хроническим, исследования и лечение покрывается гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи (ГОБМП), страховой статус не требуется.
Если у пациента выявляют социально значимое или хроническое заболевание, все необходимые обследования для постановки на диспансерный учет он получает за счет ОСМС, если он застрахован. Исключение составляют ситуации, связанные с подозрением на ВИЧ-инфекцию или туберкулез, тогда его обследуют бесплатно, впрочем, как и всех.
– Если врач отказывает в выдаче направления на лабораторные и дорогостоящие обследования, такие как КТ, МРТ, ПЦР, ИФА и другие? Ситуации бывают разные, иногда при явном недомогании пациенту отказывают в обследовании. Как быть в таком случае?
– Современные методы медицинской диагностики, например, такие как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), играют ключевую роль в выявлении заболеваний и планировании лечения. Эти высокотехнологичные исследования помогают получить детальные изображения внутренних органов и тканей, что особенно важно при диагностике заболеваний нервной системы, онкологии, травм и многих других состояний. Назначение на КТ, МРТ, ПЦР, ИФА
и т. д. осуществляется только лечащим врачом по медицинским показаниям. Для получения доступа к данным услугам необходимо быть застрахованным в нашей системе.
Если имеются показания и врач отказывает в выдаче направления, можно и нужно обратиться в службу поддержки пациента в своей поликлинике.
– Что это за служба?
– Пациенты могут узнать о ней в регистратуре поликлиники. Несмотря на то, что служба находится в самой медорганизации и подчиняется ее руководству, основная ее цель – улучшение качества обслуживания. То есть она заинтересована в том, чтобы помочь пациентам получить медуслугу на должном уровне и в полном объеме, а также осуществлять контроль за обеспечением доступности медпомощи, выявлять факты нарушений и проводить по ним работу.
– Если пациенту, состоящему на учете в поликлинике, не выдают положенные лекарственные препараты или выдают их нерегулярно, куда обращаться в таком случае?
– Обращайтесь также в службу поддержки пациента. Можно еще подать обращение в Фонд социального медицинского страхования через официальный сайт msqory.kz, мобильное приложение Qoldau 24/7, через @SaqtandyryBot в мессенджере Telegram либо позвонив в контакт-центр по номеру: 1414.
– Какие офтальмологические услуги в рамках ОСМС оказываются в больницах нашего региона?
– По области поставщиками фонда являются клиники «Көз қарас», «Көз әлемі», «Айгерим», «Көз жарығы», поликлиника № 3, в которых офтальмологические услуги предоставляются взрослым и детям. Детей принимают только в поликлинике
№ 3. Пациенты могут получить лечение бесплатно по направлению участкового врача и при наличии статуса «застрахован». В этих клиниках пациенты могут пройти точную и качественную диагностику глазных заболеваний и получить лечение.
Для уточнения конкретных условий и возможности получения услуг в рамках ОСМС рекомендуется обратиться в выбранную медорганизацию либо проконсультироваться с врачом на своем участке.
– Какую стоматологическую помощь можно получить застрахованному лицу?
– Стоматологические услуги в рамках медстрахования оказываются в экстренных случаях детям до 18 лет, беременным женщинам, пенсионерам по возрасту, лицам с инвалидностью 1, 2 и 3 групп, обладателям подвесок «Күмiс алқа» и «Алтын алқа», получателям АСП, больным инфекционными, социально значимыми и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, неработающим лицам, осуществляющим уход за ребенком с инвалидностью либо за человеком с I группой инвалидности. В перечень услуг входит удаление зуба с использованием обезболивающего препарата и наложение пломбы.
Узнать, в каких стоматологических клиниках принимают в рамках ОСМС, можно, позвонив по номерам телефонов: 70-39-73 и 70-43-53.
– Поясните, за какой период нужно внести оплату, чтобы получить статус застрахованного? И как быть неработающим людям?
– Ставки по взносам и отчислениям на ОСМС остаются прежними. Но из-за утверждения нового размера минимальной зарплаты, которая является базовым расчетным показателем, конечные суммы корректируются.
Работодатели производят отчисления за работника в размере 3% от заработной платы, при этом облагаемый ежемесячный доход не должен превышать 10 МЗП (850 000 тенге в 2024 году), то есть максимально возможная сумма отчислений работодателя составит 25 500 тенге в месяц. Эти средства не удерживаются из зарплаты работника, их работодатель оплачивает за счет предприятия.
Наемные и работники, оказывающие услуги на основе договора ГПХ, делают взносы на ОСМС в размере 2% от своего ежемесячного дохода, и максимально возможный взнос работника составит 17 000 тенге.
ИП платят 5% от 1,4-кратного МЗП. В 2024 году это (1,4 * 85 000) * 5% = 5 950 тенге. Важно помнить, что если индивидуальный предприниматель сдает отчетность «по нулям», но официально не приостановил свою деятельность, то он должен продолжать оплачивать взносы, как того требует Налоговый кодекс, иначе возникнет задолженность. Для самостоятельных плательщиков размер взносов исчисляется по формуле: 5% * 1 МЗП = 4 250 тенге.
Незастрахованные граждане могут воспользоваться удобным и выгодным способом стать участником системы ОСМС, оплатив взносы в качестве самостоятельного плательщика сразу за 12 будущих месяцев (оплата с текущего месяца). При этом важно провести оплату за каждый месяц в отдельности. В таком случае задолженность за прошлые месяцы, если она имелась, аннулируется.
Если человек официально зарегистрирован в качестве безработного в Карьерном центре, то он войдет в льготную категорию граждан и взносы за него будет платить государство.
Самира КАРИНА
Фото Куандыка ТУЛЕМИСОВА
