Нет статуса застрахованного, не выдают направление, невозможно записаться к узкому специалисту или требуют оплатить медуслугу? В каких случаях помощь должна предоставляться бесплатно и куда обращаться при нарушении прав пациента?
На эти и другие вопросы отвечает директор Актюбинского областного филиала НАО «Фонд социального медицинского страхования» Нурбол Тымпиев.
— Если у человека нет статуса застрахованного, на какой объем бесплатной медпомощи он может рассчитывать?
— Отсутствие статуса в системе ОСМС не означает, что вся медицинская помощь становится платной. Независимо от статуса гражданам РК доступна помощь в рамках гарантированного объема бесплатной медпомощи — скорой, экстренной и первичной, вакцинация, а также лечение социально значимых заболеваний, таких как туберкулез, ВИЧ-инфекция, онкологические и другие.
Статус необходим для получения услуг, входящих в пакет ОСМС. Регулярная оплата взносов важна не только для сохранения собственного статуса, но и для устойчивости солидарной системы, за счет которой финансируется необходимая пациентам медпомощь.
Следует добавить, что согласно статье 32 Конституции Республики Казахстан, граждане страны имеют право на охрану здоровья, «вправе получать неоплачиваемую ими медицинскую помощь, установленную законом. Получение платной медицинской помощи в государственных и частных лечебных учреждениях, а также у лиц, занимающихся частной медицинской практикой, осуществляется на основаниях и в порядке, установленных законом».
— Врач отказывает в направлении на анализы, КТ, МРТ или консультацию узкого специалиста. Как действовать пациенту?
— Для получения направления на консультацию профильного специалиста, сдачу анализов или диагностическое исследование в рамках ОСМС необходим статус застрахованности. При этом важно понимать, что пациент не может самостоятельно назначить себе анализы, КТ, МРТ или консультацию специалиста. Решение о необходимости дополнительных обследований принимает лечащий врач с учетом медицинских показаний.
Если пациент считает, что ему необоснованно отказывают в необходимом обследовании или консультации, следует обратиться в службу поддержки пациента и внутренней экспертизы медорганизации. Это позволит разобраться в ситуации непосредственно на месте. Если решить вопрос не удалось, можно направить обращение в Фонд через официальный сайт msqory.kz или мобильное приложение Qoldau 24/7.
— Направление есть, но записаться к врачу или на обследование невозможно. Что делать?
— Если направление выдано, но записаться на прием к узкому специалисту или на диагностическое исследование не удается, поликлиника должна организовать другой маршрут пациента. Срок ожидания плановой консультации профильного специалиста или диагностического исследования не должен превышать 15 рабочих дней. Если медорганизация не может оказать услугу в установленный срок либо отсутствует необходимый специалист или оборудование, пациент при наличии медпоказаний должен быть направлен в другую организацию, оказывающую такую услугу по договору соисполнения. Отсутствие возможности оказать медуслугу в поликлинике не является основанием для того, чтобы направлять пациента на платное лечение.
— В каких случаях медорганизация не имеет права требовать оплату за услуги?
— Пунктом 9 статьи 202 Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» запрещается предоставлять на платной основе медпомощь, оказываемую в рамках ГОБМП в системе ОСМС.
Если с пациента требуют оплату за помощь, входящую в пакет ГОБМП или ОСМС, Фонд рассматривает обращение и принимает меры по устранению выявленных нарушений на уровне филиала фонда и медорганизации. По подтвержденным фактам принимаются меры для защиты прав пациентов, а к субъектам здравоохранения могут применяться меры финансового воздействия в соответствии с условиями договора закупа и результатами мониторинга качества и объема оказанной медпомощи.
— В системе указана медицинская услуга, которую пациент на самом деле не получал. Куда обращаться?
— В первую очередь рекомендуется обратиться в организацию, указанную в записи, чтобы уточнить информацию и проверить корректность внесенных данных. Если подтвердится, что услуга фактически не оказывалась, необходимо обратиться в фонд. Это касается и случаев, когда пациент получает sms-уведомление с номера 1414 об оказанной медуслуге, которой в действительности не было. Для проведения проверки нужно направить обращение через официальный канал связи фонда с указанием необходимых персональных данных. К обращению рекомендуется приложить скриншоты, на которых видны период и дата оказания услуги, а также сведения о медработнике, внесшем соответствующую запись.
Кроме того, фонд формирует единую цифровую среду управления финансированием Qalqan. Она призвана обеспечить прослеживаемость средств — от планирования объемов медпомощи до оплаты и оценки эффективности расходов.
В рамках цифровых решений пациентам планируется предоставить возможность просматривать информацию об оказанных услугах и их оплате в eGovMobile и Едином личном кабинете пациента, подтверждать получение услуг и направлять обращения при выявлении нарушений.
— Если права пациента нарушены, куда обращаться для решения проблемы?
— Необходимо обратиться в Службу поддержки пациента и внутренней экспертизы своей медицинской организации. Многие вопросы можно решить на месте. Если проблема не решена, следует направить обращение в фонд через официальный сайт https://msqory.kz/ или мобильное приложение Qoldau 24/7.
Если доводы пациента подтверждаются, фонд проводит проверку и принимает предусмотренные законодательством и договором меры.
Для фонда важно не просто зарегистрировать обращение, а добиться устранения нарушения и восстановления права пациента на своевременную, доступную и качественную медицинскую помощь.
Алия САДЕН
Фото из архива «АВ»
