Лечение по гарантии и страховке

С 2020 года казахстанцы будут получать помощь по двум пакетам обязательного социального медицинского страхования (ОСМС).

Асия ТРЖАНОВА, главный специалист областного управления здравоохранения.

Два уровня услуг
Первый — гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (ГОБМП). В минимальном стандарте этого пакета все, что касается неотложного медицинского вмешательства, скорая помощь, санитарная авиация, наблюдение в динамике ряда хронических заболеваний, стационарозамещающая помощь по экстренным показаниям. Это полагается всем.
По гарантированному объему медпомощи все без исключения могут обращаться в поликлинику, лечиться в стационаре, проходить диагностику и лечение социально значимых заболеваний. Медицинская реабилитация — только для больных туберкулезом, а паллиативная помощь — всем, кому она нужна.
То же правило распространяется и на основные хронические неинфекционные и острые инфекционные заболевания, опасные для окружающих.
ГОБМП будет предоставляться всем гражданам бесплатно, на бюджетные деньги. Потому этот стандарт и называется гарантированным.
Второй уровень — пакет ОСМС, когда медпомощь можно получить в рамках социального медстрахования. Пакет ОСМС — это дорогостоящие операции, редкие медицинские услуги, прием у узких специалистов, а также услуги, призванные повысить качество жизни.
ОСМС покроет услуги, дорогие для жителей со средним достатком: МРТ, компьютерная томография, ПЦР-анализ. Также будет предоставляться стационарозамещающая помощь, плановая стационарная помощь при болезнях сверх ГОБМП.
Зачем вообще нужна реформа ОСМС? Чтобы часть расходов на здравоохранение покрыть страховкой. Сегодня 40 процентов затрат на медицину — это то, что жители платят из своего кармана. Покупка лекарств, посещение специалистов. Иногда такие расходы съедают значительную часть семейного бюджета.

Первичная медико-санитарная помощь в ГОБМП
Первичная медико-санитарная помощь оказывается участковыми терапевтами, педиатрами, врачами общей практики, фельдшерами, медсестрами по месту прикрепления к поликлинике.
Она включает базовые медицинские услуги для всех граждан; профилактические прививки и целевые скрининги; наблюдение беременных, патронаж детей до года; динамическое наблюдение населения с хроническими (25 групп заболеваний) и социально значимыми заболеваниями (онкология, туберкулез, ВИЧ-инфекция, психические заболевания и расстройства). Это те заболевания, которые можно наблюдать и управлять ими на уровне участковой службы в поликлинике, когда пациента можно обучить контролировать течение заболевания. Например, это можно сделать в условиях школ сахарного диабета.
Все граждане получат неотложную медицинскую помощь, прием и консультацию терапевта при обращении (острые или обострение хронических заболеваний), консультацию по вопросам здорового образа жизни, репродуктивного здоровья и планирования семьи, а также диагностические услуги, в том числе лабораторную диагностику.

Консультативно-диагностическая помощь
Консультативно-диагностическая помощь в рамках ГОБМП включает:
— постановку диагноза заболевания, подлежащего динамическому наблюдению, или социально значимого заболевания;
— консультирование больных с хроническими заболеваниями, подлежащими динамическому наблюдению;
— дорогостоящие услуги для социально уязвимых групп населения.
Консультативно-диагностическая помощь в рамках ОСМС включает:
— профилактический специализированный осмотр здоровых взрослых и детей до 18 лет — 1 раз в год;
— стоматологические услуги (для детей до 18 лет, инвалидов, пенсионеров, многодетных матерей);
— прием, консультации и процедуры у узких специалистов;
— наблюдение у узких специалистов пациентов с хроническими заболеваниями, не подлежащими динамическому наблюдению;
— лабораторную диагностику, в том числе дорогостоящие услуги.

Стационарозамещающая помощь
Стационарозамещающую помощь при ОСМС в рамках ГОБМП могут получить все граждане при лечении социально значимых заболеваний, хронических заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению, проведении диагностики в стационаре до установления диагноза, не требующего лечения в условиях круглосуточного стационара.
Стационарозамещающая помощь застрахованным предоставляется за исключением случаев лечения заболеваний в рамках гарантированного объема медпомощи. Это лечение заболевания, послужившего причиной госпитализации и его осложнений (за исключением эстетических пластических операций), организация стационара на дому при острых состояниях и обострениях хронических заболеваний лицам с ограниченной подвижностью, консультации узких специалистов, диагностические услуги, в том числе дорогостоящие.

Стационарная помощь
Стационарную помощь по гарантированному объему медпомощи получат все граждане по экстренным показаниям. Плановая стационарная помощь будет доступна при основных хронических заболеваниях, подлежащих динамическому наблюдению. В условиях стационара лечение получат также пациенты с социально значимыми заболеваниями, инфекционными заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность.
Плановая стационарная помощь застрахованным предоставляется за исключением случаев лечения заболеваний в рамках гарантированного объема бесплатной медпомощи и включает:
— консультацию узких специалистов;
— диагностические услуги, в том числе лабораторную диагностику;
— лечение заболевания, послужившего причиной госпитализации и его осложнений (за исключением эстетических пластических операций);
— обеспечение кровью и ее компонентами;
— высокотехнологичные медуслуги;
— медицинскую реабилитацию и восстановительное лечение;
— лечебное питание.

Паллиативная помощь и сестринский уход
Восстановительное лечение и медицинская реабилитация
Медицинскую реабилитацию в рамках ГОБМП получат лица, перенесшие туберкулез. Паллиативная помощь оказывается больным туберкулезом, онкологическими заболеваниями, при хронических заболеваниях в терминальной стадии, лицам, полностью или частично неспособным к самообслуживанию, нуждающимся в постоянном уходе.
Для застрахованных медицинская реабилитация позднего этапа предоставляется в специализированных центрах/отделениях реабилитации, а медицинская реабилитация для детей и инвалидов — в амбулаторных условиях.

Амбулаторное лекарственное обеспечение
Бесплатные лекарства на амбулаторном уровне будут предоставляться как при социально значимых заболеваниях, так и при подлежащих динамическому наблюдению в рамках ГОБМП. Среди таких заболеваний: сахарный диабет, артериальная гипертония, бронхиальная астма, вирусный гепатит, туберкулез, онкологические и психологические заболевания.
Также на амбулаторном лекарственном обеспечении будут социально значимые заболевания и пациенты, которые нуждаются в специализированных лечебных продуктах, иммунобиологических препаратах.
Амбулаторно лекарственное обеспечение по заболеваниям сверх ГОБМП будет осуществляться за счет ОСМС. Сюда включено:
— лечение при острых заболеваниях для взрослых (7 групп заболеваний);
— замещение стационарного лечения амбулаторным с применением лекарственных средств;
— лечение заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению на уровне поликлиник (12 групп заболеваний);
— лечение заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению на уровне консультативно-диагностической помощи (21 группа заболеваний);
— переход к международным стандартам лекарственного обеспечения на амбулаторном уровне.

Медпомощь по ОСМС

Медицинская помощь в системе обязательного социального медицинского страхования (далее — ОСМС) — объем медицинской помощи, предоставляемой потребителям медицинских услуг за счет активов фонда социального медицинского страхования.
Иностранцы и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории Республики Казахстан, а также оралманы пользуются правами и несут обязанности в системе ОСМС наравне с гражданами Республики Казахстан, если иное не предусмотрено Законом Республики Казахстан «Об обязательном социальном медицинском страховании».
Иностранцы и члены их семей, временно пребывающие на территории Республики Казахстан в соответствии с условиями международного договора, ратифицированного Республикой Казахстан, пользуются правами и несут обязанности в системе ОСМС наравне с гражданами Республики Казахстан, если иное не пре-
дусмотрено законами и международными договорами.
Членами семьи иностранцев являются совместно проживающие супруг (супруга) и дети.
Помощь в системе ОСМС предоставляется в виде комплекса медицинских и лекарственных услуг, направленных на сохранение и восстановление здоровья населения.
В системе ОСМС предоставляются:
— консультативно-диагностическая помощь по направлению специалиста первичной медико-санитарной помощи (далее —
ПМСП) и профильных специалистов;
— стационарозамещающая помощь, за исключением случаев лечения заболеваний в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (далее — ГОБМП), по направлению специалиста ПМСП или медицинской организации;
— плановая стационарная помощь, за исключением случаев лечения заболеваний в рамках ГОБМП, по направлению специалиста ПМСП или медицинской организации в рамках планируемого количества случаев госпитализации;
— медицинская реабилитация и восстановительное лечение по направлению специалиста ПМСП или медицинской организации по перечню заболеваний (состояний), утвержденному уполномоченным органом;
— патологоанатомическая диагностика заболеваний, не входящих в ГОБМП.
Консультативно-диагностическая помощь по направлению специалиста ПМСП и профильных специалистов:
— профилактические медицинские осмотры детей в возрасте до восемнадцати лет и лиц старше восемнадцати лет в порядке и с периодичностью, утвержденными уполномоченным органом, в соответствии с пунктом 7 статьи 155 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» (далее — Кодекс);
— прием и консультации профильными специалистами лиц с заболеваниями, не подлежащими динамическому наблюдению в рамках ГОБМП, в том числе:
— диагностические услуги, в том числе лабораторная диагностика, по показаниям, по направлению специалиста в порядке, утвержденном уполномоченным органом;
— применение высокотехнологичных медицинских услуг, предоставляемых в порядке, утвержденном уполномоченным органом, в соответствии с пунктом 2 статьи 42 Кодекса;
— выполнение профильными специалистами медицинских манипуляций и процедур в порядке, утвержденном уполномоченным органом;
— оказание стационарозамещающей помощи в соответствии с пунктом 5 настоящего перечня;
— выписка рецептов на лекарственные средства и медицинские изделия, в том числе отдельных категорий граждан с определенными заболеваниями (состояниями), обеспечение лекарственными средствами на амбулаторном уровне в соответствии с перечнем, утвержденным уполномоченным органом, в соответствии с подпунктом 2) пункта 1 статьи 88 Кодекса;
— экспертиза временной нетрудоспособности, проводимая в порядке, утвержденном уполномоченным органом, в соответствии с пунктом 2 статьи 59 Кодекса;
— оказание экстренной и плановой стоматологической помощи отдельным категориям населения по перечню, утвержденному уполномоченным органом.
Стационарозамещающая помощь предоставляется, за исключением случаев лечения заболеваний в рамках ГОБМП, по направлению специалиста ПМСП или медицинской организации и включает:
— осмотр, консультации профильных специалистов;
— диагностические услуги, в том числе лабораторную диагностику;
— лечение заболевания, послужившего причиной госпитализации и его осложнений, сопутствующих заболеваний, представляющих угрозу жизни, с использованием лекарственных средств, медицинских изделий, путем проведения медицинских манипуляций, процедур и хирургических операций (за исключением эстетических пластических операций);
— применение высокотехнологичных медицинских услуг, предоставляемых в порядке, утвержденном уполномоченным органом, в соответствии с пунктом 2 статьи 42 Кодекса;
— медицинскую реабилитацию и восстановительное лечение по направлению специалиста ПМСП или медицинской организации по перечню заболеваний (состояний), утвержденному уполномоченным органом;
— организацию стационара на дому при острых состояниях и обострениях хронических заболеваний лицам с ограниченной подвижностью.
Плановая стационарная помощь предоставляется, за исключением случаев лечения заболеваний в рамках ГОБМП, по направлению специалиста ПМСП или медицинской организации в рамках планируемого количества случаев госпитализации и включает:
— осмотр, консультации профильных специалистов по медицинским показаниям, в том числе с использованием информационно-коммуникационных технологий;
— диагностические услуги, в том числе лабораторную диагностику, по медицинским показаниям;
— лечение заболевания, послужившего причиной госпитализации и его осложнений, сопутствующих заболеваний, представляющих угрозу жизни, с использованием лекарственных средств, медицинских изделий, путем проведения медицинских манипуляций, процедур и хирургических операций (за исключением эстетических пластических операций);
— обеспечение кровью, ее компонентами в соответствии с номенклатурой и в порядке их заготовки, переработки, хранения, реализации, а также кровью, ее компонентами, препаратами в соответствии с порядком их хранения, переливания, утвержденными уполномоченным органом, в соответствии с пунктом 5 статьи 162 Кодекса;
— применение высокотехнологичных медицинских услуг, предоставляемых в порядке, утвержденном уполномоченным органом, в соответствии с пунктом 2 статьи 42 Кодекса;
— медицинскую реабилитацию и восстановительное лечение по направлению специалиста ПМСП или медицинской организации по перечню заболеваний (состояний), утвержденному уполномоченным органом;
— экспертизу временной нетрудоспособности, проводимую в порядке, утвержденном уполномоченным органом, в соответствии с пунктом 2 статьи 59 Кодекса;
— лечебное питание, предоставляемое согласно натуральным нормам на питание, утвержденным Правительством Республики Казахстан, в соответствии с абзацем вторым пункта 2 статьи 69 Бюджетного кодекса Республики Казахстан;
— предоставление пациенту на весь период госпитализации койко-места без предоставления дополнительных сервисных услуг в палате стационара (телевизор, холодильник, телефонная связь, заказное питание, индивидуальное пребывание в палате, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями);
— предоставление возможности находиться в медицинской организации матери (отцу) или иному лицу, непосредственно осуществляющему уход за ребенком в возрасте до трех лет, а также за тяжелобольными детьми старшего возраста, нуждающимся по заключению врача в дополнительном уходе, с выдачей листа о временной нетрудоспособности;
— обеспечение кормящей матери ребенка в возрасте до одного года бесплатным питанием в медицинской организации на весь период пребывания по уходу за ребенком;
— создание необходимых условий для игр, отдыха и проведения воспитательной работы в детских стационарных медицинских организациях.
Медицинская реабилитация и восстановительное лечение по направлению специалиста ПМСП или медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным органом.
Патологоанатомическая диагностика заболеваний, не входящих в ГОБМП.
Обеспечение лекарственными средствами, медицинскими изделиями, специализированными лечебными продуктами, иммунобиологическими препаратами при оказании медицинской помощи в системе ОСМС осуществляется при оказании:
— стационарной и стационарозамещающей помощи — в соответствии с лекарственными формулярами организаций здравоохранения;
— амбулаторно-поликлинической помощи — в соответствии с утвержденным уполномоченным органом перечнем лекарственных средств, медицинских изделий для отдельных категорий граждан с определенными заболеваниями (состояниями) в соответствии с подпунктом 2) пункта 1 статьи 88 Кодекса.
При оказании медицинской помощи в системе ОСМС субъектами здравоохранения используются лекарственные средства, медицинские изделия, специализированные лечебные продукты, иммунобиологические препараты, зарегистрированные в Республике Казахстан. Лекарственные средства должны быть включены в казахстанский национальный лекарственный формуляр.
Допускается применение незарегистрированных в РК лекарственных средств, медицинских изделий для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента либо оказания медицинской помощи ограниченному контингенту пациентов с редкой и (или) особо тяжелой патологией в порядке, утвержденном уполномоченным органом, в соответствии с подпунктом 32) пункта 1 статьи 7 Кодекса.